Absender:


  Anmeldung







Altersgemischt (2-3 Jahre): 08:00 - 12:00


Altersgemischt (3-6 Jahre): 08:00 - 12:00 / 13:30 - 16:00


Regelbetreuung                  08:00 - 12:00 / 13:30 - 16:00



Mittagessen


(nur buchbar bei Krippe und Ganztagesbetreuung)


Zusatzbetreuung           07:30 - 08:00 / 12:00 - 12:30


(nur buchbar bei Altersgemischt und Regelbetreuung)




1. Kind


Familienname

Vorname

Geschlecht

¨ männlich           ¨ weiblich

Straße


Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)


Geburtsort

Staatsangehörigkeit/en

Konfession


Muttersprache



2. Vater


Familienname

Vorname


Straße


Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon – Festnetz


Telefon – mobil

Telefonnummer tagsüber

Fax


E-Mail

Staatsangehörigkeit/en

Konfession

Familienstand



3. Mutter


Familienname

Vorname


Straße


Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon – Festnetz


Telefon – mobil

Telefonnummer tagsüber

Fax


E-Mail

Staatsangehörigkeit/en

Konfession

Familienstand



4. Hausarzt/Hausärztin


Familienname

Vorname


Straße


Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Krankenkasse des Kindes



5. Weitere zur Abholung berechtigte Personen


Familienname

Vorname

Telefonnummer

Straße


Hausnummer

PLZ

Ort


Familienname

Vorname

Telefonnummer

Straße


Hausnummer

PLZ

Ort


6. Geschwister des Kindes unter 18 Jahren und kindergeldberichtigte Kinder über 18 Jahren


lfd.Nr.

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

(TT.MM.JJJJ)

1




2




3




4





7. Bankeinzugsermächtigung


Ich ermächtige Sie jederzeit widerruflich, die von mir zu entrichtenden Elternbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines angegebenen Girokontos mit Lastschrift einzuziehen.


Konto-in-haber

/in

Familienname

Vorname

Kontonummer

Bankleitzahl

Name des Kreditinstituts


Die Angaben sind vollständig und richtig. Änderungen teile ich umgehend mit.


Ort, Datum


Winterlingen,

Unterschrift Vater

Unterschrift Mutter